湖口县医疗保障局关于征集深化医保基金管理突出问题整治问题线索的公告
为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，严厉打击违法违规使用医疗保障基金行为，切实维护医疗保障基金安全和广大参保群众的合法权益，现面向社会公开征集深化医保基金管理突出问题整治的问题线索，有关事项公告如下：
一、举报范围
（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
2.为参保人员提供虚假发票的；
3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
5.为非定点医药机构提供刷卡报销服务的；
6.挂床住院、虚假住院、诱导住院和无指征住院的；
7.串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
8.超标准收费、过度检查检验、超量开药的；
9.医药购销领域存在商业贿赂、“带金销售”等不正当交易行为的；
10.盗刷医保卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的；
11.为参保人员转卖药品、获取非法利益提供便利的；
12.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
1.盗刷医保卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等情形的；
2.为参保人员串换药品、耗材、诊疗项目等套取医疗保障基金支出的；
3.为非定点医药机构提供刷卡报销服务的；
4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
5.定点药店实行“阴阳价格”（对医保参保人员实行不公平、歧视性价格）的；
6.参与或协助倒卖“回流药”的；
7.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
1.伪造医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
2.重复使用电子发票报销，骗取医疗保障基金的；
3.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
4.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，组织倒买倒卖医保药品、“回流药”非法牟利的；
5.故意隐瞒第三方责任或协助他人骗取医疗保障基金的；
6.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
2.违反规定支付医疗保障费用的；
3.与定点医药机构、参保人员串通，骗取、侵占、挪用医保基金的；
4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
二、举报方式
（一）举报电话：
派驻县卫健委纪检监察组：0792-6332916
湖口县医疗保障局：0792-3661879
（二）举报邮箱：hkqybd2022@163.com，邮件主题请注明“医保基金违法违规举报”。
（三）现场举报：可前往湖口县政务服务中心5楼515办公室当面提供医保违规线索。
三、奖励标准
举报人举报的违法违规线索，经核查符合《江西省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（赣医保发〔2023〕6号）规定奖励条件的，医疗保障行政部门将按规定给予一次性资金奖励，举报奖励金最低不少于200元，最高20万元。
四、注意事项
1.举报人需提供明确的被举报对象、具体违法违规事实及线索，附相关证据材料的，需注明材料来源及相关信息；
2.举报人对举报内容的真实性负责，不得捏造、歪曲事实，不得诬告、陷害他人，否则依法承担相应法律责任；
3.鼓励实名举报，举报人需提供真实有效的身份信息及联系方式，积极配合医保部门调查核实工作，医保部门将严格按照规定对举报人个人信息予以保密；
4.遵守国家有关法律法规。
湖口县医疗保障局
2026年3月18日
