“惠浔保”是经市委市政府研究同意、并报省医保局备案的九江市首个“定制款”,是构建我市多层次医疗保障体系的创新之举。九江市基本医疗保险的所有参保人员,不限年龄、职业和既往病史均可购买“惠浔保”,既可以用医保个人账户为本人及其直系亲属购买,也可以由各类企事业单位、城乡集体经济组织为所属人员进行团队参保。
一、重点保障
“惠浔保”不同于普通的商业保险,它是一个发挥全民互助作用、增强共济保障的有效平台,它是政府指导、公益运行的一项惠民保险。在基本医疗保险保障的基础上,突破医保目录限制,自付自费和指定特殊药品费用均纳入保障范围。“惠浔保”与基本医疗保险、大病医保、医疗救助补充衔接,对三重制度保障后的个人负担费用再给予补充报销,可切实减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担,防止因病致贫、因病返贫,进一步增强人民群众医保领域的获得感、安全感和幸福感。
二、承保情况
1、2023年承保21182人,其中三类人群12107人,企事业单位5184人。
2、2024年承保18926人,其中三类人群8702人,企事业单位3196人。
三、理赔情况
2023年赔付166人次,累计赔付金额183.29万元,最高赔付金额10.5万元。
四、基本原则
(一)商业承办,自负盈亏。突出补充性,由商业保险机构主体承办,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府主导的医疗保障报销的基础上,自主制定可持续的参保、理赔和服务等标准,在政府有关部门重视支持下开展政策宣传、扩面征缴和理赔服务工作,自担风险,自负盈亏。
(二)保障适度,运行可持续。突出可持续性,立足提高人民群众自我健康管理和自我保险意识,低点起步、逐步完善,避免过高筹资导致群众负担不起,避免过度保障导致收不抵支,避免过虚标准吸引眼球导致失去公信度,坚持筹资标准和保障待遇适度可行,适应可持续发展要求。
(三)政府引导,支持规范。突出政府引导性,政府及有关职能部门在“惠浔保”建立、推进和运行过程中,从制度设计、标准制定、宣传推动、筹集保费、理赔服务、资金财务等方面给予引导、支持和规范监管作用,促进“惠浔保”规范可持续运行发展。
(四)公益运行,确保待遇。突出制度的公益性,筹集的保费除用于必要的运营成本之外,全额用于参保人员的保障待遇,最大限度惠及广大重病、重费用负担群体,防范因病致困致贫风险,有效衔接乡村振兴,建立健全费用核算、费用控制、赔付率管控机制,提高运行效率、服务水平和管理质量,有效降低运行成本。
五、覆盖人群
九江市内(包括各县、市、区)社会医疗保险参保人且为在保状态的,不限年龄、不限职业、不限户籍、不限有无既往病史。
六、待遇享受
1、“惠浔保”涵盖医保目录内的住院和Ⅰ类门诊特殊慢性病自付医疗费用、医保目录外的住院和Ⅰ类门诊特殊慢性病自费医疗费用、18种特定高额药品费用共三大保障。
2、政策范围内个人自付部分:年度免赔额(起付线)1.5万元。赔付比例:0-10万(含)部分理赔65%,10万以上部分理赔80%,既往症理赔20%;
3、政策范围外个人自付部分:年度免赔额(起付线)2.5万元。赔付比例:0-10万(含)部分理赔50%,10万-20万(含)部分理赔61%,20万-50万(含)部分理赔70%,50万以上部分理赔80%,既往症理赔20%;
七、取得的成效及不足
(一)取得的成效。三类人群全覆盖,为湖口三类人群共筑一道防范重特大疾病的保障长城,防止他们返贫、致贫,防范因病致困致贫风险。
(二)存在的不足。普通群众推广范围力度不足,导致普通群众购买比例极低,存在较大的因病致困致贫风险。
