湖口县人民政府办公室关于印发《关于推广2024年普惠型商业健康保险 (“惠浔保”)》的通知

公开方式: 主动公开
生成日期:2024-02-25
文件编号: 湖府办字（2024）10号
公开时限: 常年公开

公开范围: 面向全社会
信息索取号:000014349/2024-03476
规范性文件有效性： 有效

发布日期： 2024-02-25 23:55 责任编辑：湖口县人民政府办公室

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关联导读：

【文字解读】《关于推广2024年普惠型商业健康保险 (“惠浔保”)》政策解读

各乡（镇）人民政府，县政府有关部门，县直及驻县有关单位：

为加快我县发展多层次医疗保障体系，促进普惠型商业健康保险与基本医保、大病保险和医疗救助有效衔接，进一步提升医疗保障水平，满足人民群众多样化保障需求，根据《九江市人民政府办公室关于印发九江市普惠型商业健康保险工作方案的通知》（九府办字〔2024〕　11　号）等文件精神，结合我县实际，现就我县推广　2024年普惠型商业健康保险（“惠浔保”）有关事项通知如下。

一、总体要求

深入贯彻党的二十大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，坚持以人民健康为中心，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障基础上　，鼓励支持开展普惠型商业健康保险，构建覆盖全民、权责清晰、衔接互补、保障适度可持续的多层次医疗保障体系，提高人民群众自我健康管理和保险意识，满足人民群众多样化医疗保障需求，减轻人民群众重大疾病医疗费用负担，助力县域经济高质量发展，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

坚持政府指导、商业承办；坚持市场运作、自负盈亏；坚持公益运行、保本微利；坚持保障适度、量力而行；坚持规范经办、公开透明。突出补充性、公益性、可持续性。

三、参保对象

全县参加九江市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的正常缴费人员均可自愿投保，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等前置条件限制，均可在规定的投保窗口期内投保缴费，投保窗口期结束后关闭投保入口。

四、保费标准

2024年“惠浔保”保费维持100元／人不变。

五、缴费时间与待遇保障期限

2024年度“惠浔保”投保时间从2023年12月26日起至2024年4月30日止，待遇享受时间为　2024年1月1日起至2024年12月31日止，待遇申请报销截止时间为　2025年5月31日。

六、待遇保障范围与享受待遇条件

“惠浔保”保障范围与基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障政策有效衔接、功能互补，主要对基本医疗保险目录范围（以下简称政策范围）内的个人自付、　范围外的个人自费予以保障。《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规和政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的病例，不列入“惠浔保”保障范围。

在规定投保缴费期限内投保人员，在基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等国家医疗保障报销的基础上再享受“惠浔保”报销待遇。因基本医疗保险和大病保险参保关系中断，保费欠缴等原因暂停或终止基本医疗保险和大病保险待遇的，不享受“惠浔保”报销待遇，按规定补缴、续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后，开始享受“惠浔保”报销待遇。

Ⅰ类门诊特殊慢性病和住院等医疗费用经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后，对超出一定额度（起付线）的政策范围内个人自付部分纳入“惠浔保”按一定比例报销，对超出一定额度（起付线）的政策范围外个人自费部分纳入“惠浔保”按一定比例报销。“惠浔保”规定的　18种特殊药品费用按一定比例报销。待遇报销的起付线、报销比例、年度封顶线以及特殊药品品种，由承保机构按照收支平衡、保本微利、低点起步、逐步提高、自负盈亏的原则，自主测算确定。

根据国家和省有关医疗保障法律、法规以及政策规定，凡不纳入基本医疗保险报销的病例不予理赔；在非定点医药机构发生的医疗费用不予理赔。

七、经办服务

“惠浔保”由人保财险、太平洋财险、平安财险三家承保机构共同承保，其中人保财险为主承保机构，腾讯微保担任主运营平台。承保机构要建立“互联网＋参保缴费、理赔结算、费用核算、赔付管控”等经办服务机制。同时，承保机构应在县政务服务中心医保事务服务中心、乡镇医保服务站、村（社区）医保服务点等地建立服务网点，开展必要的线下网点服务。

参保人员选择线上自助服务时，需要关注“九江惠浔保”微信公众号，缴费时根据本人意愿可使用医保个人账户历年余额，为本人及其参加了九江市基本医疗保险的父母、配偶和子女等亲属投保缴费，并配合承保机构提供个人账户人代扣代缴、自动续保服务。团体参保缴费，由所在单位提供参保人员名单和身份信息，统一组织投保缴费。

八、有关要求

（一）加强组织领导。建立湖口县支持普惠型商业健康保险发展联席会议制度，各乡（镇）人民政府和县银保监组、县财政局、县卫生健康委、县农业农村局、县民政局、县教育局、县残联、县妇联、县总工会、县税务局、县退役军人事务局、县慈善总会、县保险行业协会、县红十字会等部门为联席会议成员单位。县医疗保障局、县银保监组、共同牵头，具体负责“　惠浔保”工作的协调推进。

（二）落实责任分工。县医疗保障部门负责提供医保个人账户购买、基本医保报销信息共享、经办融合等支持；民政、农村农村、退役军人事务、残联、妇联、总工会、　税务和金融监管等部门结合工作职责，做好宣传、指导和支持配合等工作。各乡（镇）人民政府要建立支持“惠浔保”开展的沟通协调机制，调动社会力量为服务对象特别是困难人员购买“惠浔保”，切实提高“惠浔保”覆盖率。

（三）广泛宣传发动。各乡镇、各单位要认真做好宣传动员工作，正确解读“惠浔保”政策，充分利用各种宣传媒介、现代信息传播手段、政务公开栏和印制宣传资料等方式，抓住“保费不变、价格普惠、患病人员参保无门槛、医保个人账户可购买”等特点，加强政策宣传和投保动员，广泛普及人民群众的政策知晓率，不断提高人民群众的健康意识、互助意识和投保意识。

（四）支持团体投保。各乡（镇）、各单位要坚持抓住重点与覆盖全面相结合，推动“惠浔保”参保扩面。鼓励支持行政、事业和企业等各类用人单位团体投保，城乡集体经济组织为居民团体投保，有关单位、　社会组织帮助困难群众投保，助力乡村振兴建设，减轻困难群众医疗费用负担。对于脱贫人口、低保人口、监测对象以及二级以上重度残疾人口等困难群体，鼓励支持驻村帮扶、对口帮扶、结对帮扶单位资助投保。

附件：1．“惠浔保”待遇理赔政策

2．“惠浔保”18种特殊药品目录

3．“惠浔保”参保确认函

4．“惠浔保”参保清单

5．“惠浔保”共济参保确认函

6．“惠浔保”共济参保清单

（此件主动公开）

2024年2月25日

附件1

“惠浔保”待遇理赔政策

1．待遇享受时间：2024年1月1日至2024年12月31日。

2．待遇申请报销时间：2024　年1月1日至2025年5月31日。

3．待遇享受范围：在定点医药机构发生的住院、I　类门诊特殊　慢性病、日间手术、门诊放化疗、双通道药品以及本项目规定的18　种特殊药品的医药费用。

4．待遇报销比例：上述范围内的医药费用经基本医疗保险、　大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后，超出起付线以上的　政策范围内“个人自付”部分、政策范围外“个人自费”部分和18　种特殊药品费按下列表中的项目及比例报销。

保障内容	起付线	支付比例	年度限额　（万元）
政策范围内个人自付	年度累计1.5万（含）	0－10　万（含）部分支付　65％	100
		10　万以上部分支付　80％
		（既往症的支付　20％）
政策范围外个人自费	年度累计 2．5万（含）	0－10　万（含）部分支付　50％
		10－20　万（含）部分支付　60％
		20－50　万（含）部分支付　70％	100
		50　万以上部分支付　80％
		（既往症的支付　20％）
18种特殊药品　（见下表）	0　元	支付　80％	100
		（既往症的支付　20％）

备注说明：

1．　“个人自付”和“个人自费”执行国家医保关于医保结算　清单的有关规定，　以经基本医疗保险、大病保险和医疗救助等国家医疗保障报销后的“医保结算清单”上的结算金额为准。

2．既往症：指在每个保险年度之前已经确诊的　12　种疾病，包　含（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）、（2）　肾功能不全、（3）　肝硬化、（4）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能　不全（心功能三级及以上）、（5）脑血管疾病（含脑梗死、脑出血）、　（6）高血压　III　期、（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、（8）　糖尿病且伴有并发症、（9）系统性红斑狼疮、（10）瘫痪、（11）再生障碍性贫血、（12）溃疡性结肠炎。既往症的支付比例为　20％。

既往症认定标准：　以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院　诊断中主诊断为依据，主诊断一般应是消耗医疗资源最多、对患　者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断病种；认定时间以每　年度保单的起保时间为准（如：　2024　年，以　2024　年　1　月　1　日之前认定的既往病史为准）。

附件　2

“惠浔保”18种特殊药品目录

序号

通用名

疾病种类

适应症限制

阿替利珠单抗

肺癌

与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺　癌（ES－SCLC）患者的一线治疗。

帕博利珠单抗注　射液

肺癌／头颈

鳞癌／食管

癌／结直肠

癌／黑色素

瘤

一、肺癌适应症　1－3

1．帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类化疗适用于　EGFR　和　ALK　野生型的转移性非鳞状非小细胞肺癌　的一线治疗。

2．帕博利珠单抗联合卡铂和紫杉醇适用于转移性　鳞状非小细胞肺癌患者的一线治疗。

3．帕博利珠单抗适用于　PD－L1　肿瘤比例分数（TPS）　≥1％的　EGFR　和　ALK　野生型的局部晚期或转移性非　　小细胞肺癌一线单药治疗。

二、头颈鳞癌适应症

4．　帕博利珠单抗单药用于肿瘤表达　PD－L1（综合　阳性评分（CPS）≥20）的转移性或不可切除的复　发性头颈部鳞状细胞癌（HNSCC）患者的一线治疗。　三、食管癌适应症

5．帕博利珠单抗联合铂类和氟尿嘧啶类化疗药物　用于局部晚期不可切除或转移性食管或胃食管结　合部癌患者的一线治疗。

6．帕博利珠单抗单药用于肿瘤表达　PD－L1（综合阳　性评分（CPS）≥10）的、既往一线全身治疗失败　的、局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌（ESCC）　患者的治疗。

四、结直肠癌适应症

7．帕博利珠单抗单药用于　KRAS，NRAS　和　BRAF　基　因均为野生型，不可切除或转移性高位卫星不稳　定（MSI－H）或错配修复基因缺陷型（dMMR）结直　肠癌（CRC）患者的一线治疗。

五、黑色素瘤适应症

8．帕博利珠单抗适用于经一线治疗失败的不可切　除或转移性黑色素瘤的治疗。

序号	通用名	疾病种类	适应症限制
3	度伐利尤单抗	肺癌	接受铂类药物为基础的化疗同步放疗后未出现疾病进展的不可切除、　III　期非小细胞肺癌（NSCLC）　患者的治疗。
4	恩美曲妥珠单抗	乳腺癌	接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助　治疗后仍残存侵袭性病　灶的　HER2　阳性早期乳　腺癌患者的辅助治疗。
5	艾度硫酸酯酶β　注射液	黏多糖贮积症II　型（MPSII，亨　特综合征）	用于确诊的黏多糖贮积症　II　型（MPSII，亨特综　合症）患者的酶替代治疗。
6	利司扑兰口服溶液用散	脊髓性肌萎　缩症（SMA）	脊髓性肌萎缩症（SMA）。
7	达雷妥尤单抗注射液	多发性骨髓瘤	1．与来那度胺和地塞米松联合用药或硼替佐米和　地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗　的多发性骨髓瘤成年患者。 2．单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患　者，患者既往接受包括蛋白酶体抑制剂和免疫调　节剂治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。
8	盐酸安罗替尼胶囊	甲状腺癌	1．用于具有临床症状或明确疾病进展的，不可切　除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治　疗。
9	信迪利单抗　注射液	肺癌、肝癌	一、肺癌适应症　1－2 1、联合培美曲塞和铂类用于　EGFR　或　ALK　阴性的　晚期非鳞状非小细胞癌（NSCLC）的一线治疗。 2、联合吉西他滨和铂类化疗用于不可手术切除的　局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治　疗。二、肝癌适应症 3．联合达攸同（贝伐珠单抗注射液）用于肝细胞　癌的一线治疗。

序号	通用名	疾病种类	适应症限制
10	注射用贝林妥欧单抗	白血病	白血病（治疗成人复发或难治性前体　B　细胞急性　淋巴细胞白血病）
11	派安普利单抗注射液	霍奇金淋巴瘤	本品适用于至少经过二线系统化疗的用于复发难　治性经典霍奇金淋巴瘤成人患者。
12	贝伐珠单抗　注射用	胶质母细胞瘤／肝癌	1．复发性胶质母细胞瘤：贝伐珠单抗用于成人复　发性胶质母细胞瘤患者的治疗。 2．不可切除或转移性肝细胞癌：贝伐珠单抗（达　攸同®）联合信迪利单抗，　用于既往未接受过系统　治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。
13	泽布替尼	白血病	华氏巨球蛋白血症（用于既往接受一种治疗的成　人华氏巨球蛋白血症患者）
14	纳武利尤单抗注射液	肺癌	非小细胞肺癌：基因突变阴性
15	西妥昔单抗注射液	头颈部鳞癌	用于治疗头颈部鳞状细胞癌：与铂类和氟尿嘧啶　化疗联合用于一线治疗复发和／或转移性疾病。
16	奥昔朵（磷酸索立德吉胶囊）	基底细胞癌	用于不宜手术或放疗，　以及手术或放疗后复发的　局部晚期基底细胞癌成年患者。
17	Vimizim（唯铭赞）依洛硫酸酯酶α注射液	黏多糖贮积　症ⅣA　型	用于确诊的黏多糖贮积症ⅣA　型患者的酶替代治　疗。
18	聚乙二醇重组人生长激素	儿童生长激　素缺乏症	本品用于儿童生长激素缺乏时使用。