各乡（镇）人民政府，南北港、武垦场，县政府有关部门，县直及驻县有关单位：

　　经县政府研究同意，现将《湖口县2018年城乡居民医疗保险总额费用控制和床日付费标准实施方案》印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2018年4月23日

　　湖口县2018年城乡居民医保总额费用控制

　　和按床日付费实施方案

　　为控制医疗费用的过快增长，防范医疗保险基金风险，根据人社部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）及江西省人社厅《基本医疗保险总额控制经办规程》（人社厅发〔2012〕113号）和《关于印发江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）的通知》（赣人社发[2016]52号）文件精神，结合我县工作实际，特制定本方案。

　　　  一、指导思想

　　围绕医药卫生体制改革总目标，以规范管理为抓手，规范定点医疗机构的服务行为，按照合理检查、合理治疗、合理用药的原则，控制医疗费用的过快增长，保障基本医疗基金安全运行，有效缓解“看病难、看病贵”的问题，更好地为城乡居民服务。

　　在以收定支的基础上，坚持保障适度，年度内略有节余的原则，同时确保完成民生工程各项指标任务。

　　二、费用控制测算与指标确定

　　依据2015、2016、2017三年各级医疗机构住院补偿资金占总基金比例的平均数，测算出2018年各级医疗机构住院补偿资金控制总量。

　　（一）、费用控制总量：按当年统筹资金的85%分配预算指标。2018年我县住院统筹基金总额为226196×510＝11536万元，分配指标为11536×85%=9805（万元）。 其它如门诊慢性病补偿含（ I类、II类）、县级公立医院门诊一般诊查费及一些政策性支出均在预留15%指标中。

　　（二）、各级医院费用控制预算总量：通过测算，2015年、2016年和2017年其他、市、县、乡五级医疗机构住院补偿资金占住院补偿总资金的比例平均值分别为：12.79%、28.59%、53.47%、5.15%。其预算总量分别为：乡级医疗机构：9805×5.15%＝504.96万元；县级医疗机构：9805×53.47%＝5242.73万元；市级医疗机构：9805×28.59%＝2803.25万元；省级及非定点医疗机构：9805×12.79%＝1254.06万元；

　　（三）、县级、市级定点医院2018年总额控制指标

　　　　1、分配原则：（1）、2015年以各定点医院实际补偿数为计算依据；2016、2017年以各定点医院实际补偿数和费用控制指标数各占权重50%的加权平均数为依据；（2）、计算各定点医院本级所占份额时，分别以2015、2016、2017年的(1)项所得数据的20%、30%、50%计算其加权占比；（3）、计算总额时适当考虑医保报销政策变动和分级诊疗政策要求及医疗机构服务提升能力等方面因素。

　　2、市县级各定点医院2018年总额控制指标（万元）

　　2015年来城乡居民医保总额控制付费情况表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

　　市县定点医疗机构城镇居民保险总额加权测算情况表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　单位：万元

　　（四）总额付费执行与考核方法

　　　　１、总额付费实行预警机制，当该定点医院总额指标使用达到90%时，基金暂不对定点疗机构的报销款进行支付，待年终考核后再行确定（市级定点机构的报销总额包含患者回乡镇农医所的报销金额）；

　　　　2、总额付费部分实行预付费与后付费相结合。为减少和消除县级定点医疗机构执行总额付费与床日付费政策叠加所带来的一些不利因素，缓解其资金支付压力，对县级定点医院总额付费按全年总额的10%在年初进行预付，并在年终决算时予以冲抵；

　　　　3、总额付费实行考核机制。按照“超支分担、结余留用”的原则，对各定点医疗机构总额付费进行年度考核。对超支的定点医疗机构，在当年基金可承受范围内，对其超出金额部分，基金与定点医疗机构按比例分担。超出总额10%的部分，基金与定点医疗机构按9：1比例进行分担；超出20%的部分，基金与定点机构按8：2比例分担；超出30%的部分，基金与定点机构按7：3比例分担，以此类推。如当年基金没有支付能力的，基金对超出部分不予支付。对支付有节余的定点医疗机构，其节余数可计入下一年支付指标。

　　三、床日付费方案

　　（一）、对在县乡定点医疗机构治疗的普通住院病人实行按床日付费，按病种付费另文下发；

　　　　（二）、定点机构类别：共六类，分别为县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、健民医院、乡镇中心卫生院和一般卫生院六个等次；

　　（三）、县内定点医疗机构付费标准（元）

　　（三）一般卫生院病床15张，中心卫生院为20张（流泗中心卫生院为30张），床位张数以卫生行政部门批准的医疗卫生机构执业许可证上核定的床位数为准；

　　（四）严格执行疾病分类。县人民医院、县中医院急危重症控制不超过6%比例，县保健院、健民医院每月各控制3名以内，并采取报告、核查制度；急危重症患者，床日在10天以上的，70%计入一级护理，30%计入二级护理；十天以内的床日，全部计入一级护理。急危重症患者每月次均费用不超过15000元。

　　（五）计算床日以实际发生医疗费用的住院天数为准。实践中，如床日付费支付金额大于住院总费用时，床日付费支付以总费用计算。定额补偿的，床日付费与实际补偿相同；

　　（六）ICU患者按照实际补偿金额计入按床日付费，但每月次均费用不得超过30000元；

　　（七）肿瘤患者住院期间使用的化疗药品按特殊材料政策计算床日付费。化疗药品必须控制在医疗保险目录范围内，并依据实际使用的化疗药品金额计算床日付费；

　　（八）按床日付费计算方法

　　县级医疗机构对每一住院患者床日付费金额＝每住院患者标准费用×实际补偿比+（手术费和麻醉费）×80%+特殊材料费和输血费的实际报销金额；

　　乡级医疗机构每住院患者床日付费金额＝每住院患者标准费用×实际补偿比+（手术费和麻醉费）×90%+特殊材料费和输血费实际报销金额。

　　（九）次均床日、支付盈利率和总床日数的控制

　　为严防挂床日住院和故意延长住院床日的行为，要求对次均床日和总床日进行控制。对乡镇医院的总床日数进行控制，即开放床位数不得超过核定床位数的120%；床日付费支付盈利率不得超过实际报销费用的5%。对县级医院的次均床日数进行控制。次均床日超出床日最高控制天数和住院实际总床日数超出核定的总床日数的定点医疗机构，基金对超出部分费用不予支付。次均床日计算时，定额报销患者和ＩＣＵ及肾透患者可不计算在内，进行单独统计。

　　县级各级定点医疗机构次均床日最高控制天数情况表

　　（十）床日付费执行与考核

　　为充分调动县、乡级各定点医疗机构执行本方案的积极性，特设立专项考核资金。资金从当年基金结余中按10－20%比率进行提取。考核办法见附表。

　　（十一）本方案自2018年1月1日起执行至2018年12月31日止。

　　湖口县人民政府办公室　　　　　　　　　 　 2018年4月23日印发

　　湖口县县级定点医疗机构费用控制和床日付费

　　工作考核评分表