各定点医药机构：
根据国家医保局《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》精神，我县迅速行动，于2025年元月底组织推动全县定点医药机构开展违法违规使用医保基金自查自纠工作。现将自查自纠工作开展以来的情况通报如下。
一、定点医药机构基本情况
2025年，全县医保定点医药机构共有246家，其中：二级公立医疗机构3家，一级公立医疗机构13家，一级民营医疗机构3家，未定级个体诊所14家，未定级村卫生室139家，定点零售药店74家。
二、组织推动情况
1.高度重视，精心组织。1月26日，县医保局组织一级及以上定医药机构主要负责人参加全市2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作调度会，学习贯彻上级关于医保基金自查自纠工作的会议精神，部署我县2025年自查自纠工作。会后印发了湖口县《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（湖医保字〔2025〕3号），明确自查自纠范围、时间及对照问题清单，并对自查自纠工作提出了要求。
2.明确重点，全面排查。县医保局梳理并下发详细的问题清单，要求各定点医药机构严格按照《江西省定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单（2025版）》和2024年已下发的问题清单，对2023—2024年医保基金使用情况，重点聚焦心血管、骨科、肿瘤、麻醉等9大高风险领域，逐条核查医保基金使用情况，认真开展自查自纠，主动纠正违规行为，并及时上报自查自纠情况。
3.强化指导，提升效能。县医保局加强指导，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。实行每周调度，及时掌握工作开展情况，确保各定点医药机构按要求开展自查自纠。
三、自查自纠情况
（一）总体情况
截至2025年3月7日，全县定点医药机构自查自纠发现存在的问题102个，涉及违规使用医保基金共63634.83元，其中定点医疗机构存在的问题53个，涉及违规使用医保基金54078.02元，定点零售药店和个体诊所存在的问题 49个，涉及违规使用医保基金9556.81元。
从各定点医药机构自查自纠报送情况看，上报存在问题的定点医药机构仅46家，占比仅18.7%，其中：一级及以上医疗机构17家，2家0报告；定点零售药店26家，48家0报告；个体诊所3家，11家0报告；村卫生室全部0报告。涉及违规使用医保基金最多的12918元，最少的33元，1000元以下一级医疗机构的共9家。
（二）主要违规情况
1.二级公立医疗机构
（1）无指征检查：如无指征开展B型钠尿肽前体测定。
（2）过度诊疗：如同一次住院多次进行糖化血红蛋白测，多次开展乙肝五项检查等。
（3）重复收费：如收取腹腔手术费，重复收取“剖腹探查术”费用。
（4）串换收费：如电脑血糖测定串换为葡萄糖测定（干化学法)
（5）超限制性用药：如成人使用限儿童使用的右旋布洛芬、西替利嗪等药品。
（6）超标准收费：如“热敏灸”每日次数大于2。
2.一级医疗机构
（1）超医保适用症用药：如鼻炎患者开具重组牛碱性成纤维细胞生长因子。
（2）单味中药纳入报销：如将单味中药红参纳入报销。
（3）使用限制性药品：如门诊使用复方氨基酸注射液并纳入医保报销。
3.未定级村卫生室及个体诊所、定点零售药店
（1）药品进销存管理不规范，存在串换药品、医用耗材、服务项目和设施行为。
（2）使用限制性药品纳入报销。
（3）门诊日志、医疗文书书写及管理不规范。
（三）存在的问题
1.思想认识有待提高。自查自纠工作开展以来，部分定点医药机构对自查自纠工作认识不足，甚至存在厌倦思想，自查自纠工作流于形式，既没有开展工作部署，也没有制定自查自纠工作方案。
2.纠查力度不够深入。部分定点医药机构未对照问题清单全面梳理，查摆问题较少，涉及违规使用医保基金额度也小；查摆的问题均为过去的老问题，有关医疗服务行为方面的问题，如：分解住院、重复住院、低标准住院等，未有查摆。
3.纠查手段不够全面。大部分定点医药机构自查自纠工作均为手工操作，导致查摆问题难度较大，查摆效率低，没有结合大数据分析，精准查摆问题。
四、下一步工作要求
1.要切实履行医保基金使用与管理主体责任。各定点医药机构要认真贯彻落实《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（湖医保字〔2025〕3号）文件精神，进一步开展规范使用医保基金行为自查自纠，并于每周五下班前向县医保局报送自查自纠情况。
2.要加强内部管理，规范使用医保基金行为。各定点医药机构要严把费用审核关，落实医保工作主要领导负责制。乡（镇）卫生院要落实好属地管理原则，加强对辖区卫生室的管理，特别是药品进销存和限制性药品纳入报销的管理。
3.要全方位梳理问题，切实整改到位。各定点医药机构要对照“江西省定点医药机构违法违规使用医保基金问题清单（2025版）”全面梳理，对存在的问题，制定整改措施，明确整改期限，确保从快、从严、全面整改到位。
湖口县医疗保障局
2025年3月12日
