各乡（镇）人民政府，县政府各部门，县直有关单位：

《湖口县推进县、乡、村医保事务经办服务一体化工作方案》已经县政府常务会议审议通过，现印发给你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

2022年4月28日

（此件主动公开）

湖口县推进县、乡、村医保事务经办服务一体化工作方案

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号），以及《江西省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）精神，深化医疗保障领域“放管服”改革，根据省、市关于提升医保公共服务能力水平意见，经研究，决定下延医保服务触角，将县级医保经办服务下沉到乡（镇）和村（社区），探索创新县域医保经办服务县、乡、村一体化新格局，推动拓展医疗保障同乡村振兴全面有效衔接。现结合我县实际，制定本实施方案。

一、总体要求 

（一）目标任务。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻国家、省、市关于基层服务体系建设及深化“放管服”改革部署要求，坚持以人民为中心，围绕“四有”（即有场所、有人员、有设备、有制度）工作目标，按照“县有中心、乡有专岗、村有人办”目标要求，推行县医保事务中心标准化建设，完善乡（镇）医保事务服务站建设，加快村（社区）医保事务服务点建设，建立县、乡、村（社区）医保事务经办服务一体化体系，打通医疗保障服务群众“最后一公里”，提升广大群众医疗保障获得感。幸福感和安全感。

（二）基本原则

坚持属地管理原则。医保经办服务一体化服务工作实行属地管理，分级负责。以乡（镇）、村（社区）为主体，医保主管部门加强协调和指导，确保工作落到实处。

坚持应放尽放原则。按照省、市、县“放管服”改革要求，依法下放，宜放则放，尽可能地将更多资源、服务和管理权限下放到乡（镇）、村（社区）。

坚持统一标准原则。参照《全国医疗保障基层服务示范点标准（试行）》内容，结合工作实际，统一标准，打造县、乡、村医保事务经办服务体系，有效落实医保政策，更好地服务参保群众。

二、工作措施

（一）县、乡、村医保经办服务机构建设要求

1.健全完善经办机构。县医保事务中心进驻县政务服务中心，按照标准化要求设立医保服务专区，分设窗口服务区、自助服务区、政策宣传区等功能区；乡（镇）成立医保事务服务站，进驻乡（镇）便民服务中心，设立医保服务专窗；村（社区）成立医保事务服务点，依托党群服务中心，设立医保服务窗口。

2.配备专业工作人员。县医保事务中心配备足够人员力量，实行窗口服务工作人员AB岗工作制度；12个乡（镇）分别设立1个医保事务服务专岗，至少配备1名工作人员，专职从事医保事务经办服务工作；150个村（社区）在现有村“两委”干部或驻村第一书记和工作队员中，各明确1名工作人员，兼职从事医保事务经办服务工作。

3.配置办公硬件设备。乡（镇）医保事务服务站、村（社区）医保事务服务点统一设置开放式服务窗口或前台（高度80厘米左右、宽度60厘米左右），开通医保信息专网，配备专用电脑、打印机、复印机、高拍仪（扫描仪）、办公桌椅、资料柜、受理电话等必要办公设施。

（二）下沉医保经办服务事项

1.县医保事务中心经办服务事项（共30项）：(1)单位参保登记。(2)职工参保登记。(3)城乡居民参保登记。(4)单位参保信息变更登记。(5)职工参保信息变更登记。(6)城乡居民参保信息变更登记。(7)参保单位参保信息查询。(8)参保人员参保信息查询。(9)参保人员个人账户一次性支取。(10)出具《参保凭证》。(11)转移接续手续办理。(12)异地安置退休人员备案。(13)异地长期居住人员备案。(14)常驻异地工作人员备案。(15)异地转诊人员备案。(16)基本医保参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定。(17)基本医保参保人员使用特殊药品待遇备案。(18)基本医保参保人员意外伤害待遇备案。(19)门诊费用报销。(20)住院费用报销。(21)产前检查费用支付。(22)生育医疗费用支付。(23)计划生育医疗费支付。(24)生育津贴支付。(25)符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医保个人缴费补贴。(26)医疗救助对象手工(零星)报销。(27)医疗机构申请定点协议管理。(28)零售药店申请定点协议管理。(29)基本医保定点医疗机构费用结算。(30)基本医保定点零售药店费用结算。

2.乡（镇）医保事务服务站经办服务事项（共20项）：(1)城乡居民参保登记。(2)城乡居民参保缴费核定。⑶城乡居民参保信息变更登记。⑷参保人员参保信息查询。⑸参保人员个人账户一次性支取。⑹出具《参保凭证》。⑺转接接续手续办理。⑻异地安置退休人员备案。⑼异地长期居住人员备案。⑽常驻异地转诊人员备案。⑾异地转诊人员备案（含急诊备案）。⑿门诊特慢病申报材料受理。⒀参保人员意外伤害核查备案。⒁门诊费用报销（受理）。⒂住院费用报销（受理）。⒃产前检查费支付（受理）。⒄生育医疗费支付（受理）。⒅符合资助条件的救助对象参保个人缴费核定与补贴。⒆医疗救助对象零星报销（受理）。⒇结算信息查询及打印。

3.村（社区）医保事务服务点经办服务事项（共16项）：⑴城乡居民参保登记。⑵城乡居民参保信息变更登记。⑶参保人员参保信息查询。⑷出具《参保凭证》。⑸转移接续手续办理。⑹异地安置退休人员备案。⑺异地长期居住人员备案。⑻常驻异地转诊人员备案。⑼异地转诊人员备案（含急诊备案）。⑽门诊特慢病申报材料受理。⑾参保人员意外伤害核查备案。⑿门诊费用报销受理。⒀住院费用报销受理。⒁符合资助条件的救助对象参保缴费核定。⒂医疗救助对象零星报销受理。⒃结算信息查询及打印。

4.乡（镇）、村（社区）其他服务事项。⑴居民参保缴费代收代缴、自助缴费指导。⑵零星报销电子发票登记验证。⑶防止因病返贫致贫监测预警。⑷医保电子凭证推广使用。

以上经办服务事项按照“依事确权、权责对等”原则，以授权、委托方式落地实施。原则上，能够在乡（镇）、村（社区）审批办结的事项，做到全面办理，积极帮办代办，努力实现“简单事项不出村、复杂事项可代办”。

（三）建立业务培训机制

县医保部门应加强医保事务经办业务培训指导，各乡（镇）医保事务服务站应组织村（社区）经办人员业务培训，培训内容为省、市、县有关下沉业务经办流程和相关政策；同时可组织村（社区）经办人员到乡（镇）医保事务服务站以干代训。

（四）信息系统调试

县医保部门负责推动网络运营商铺通全县村（社区）医保内网专线，为村（社区）工作人员配备贯标赋码，赋予特定权限，帮助村（社区）建设医保信息化平台，确保正常开展医保服务。各乡（镇）要加强督查指导，及时沟通对接。

三、时间安排

（一）工作人员到岗与办公设备配置阶段。2022年4月10日前，县医保事务中心完成服务窗口标准化建设；各乡（镇）按要求落实办公场所，配备乡（镇）专岗人员、村(社区)兼职工作人员，配置办公设备。县医保部门指导各乡（镇）、村（社区）在4月15日前完成医保事务经办信息平台系统调试及权限设置等工作。

（二）集中业务培训阶段。2022年4月20日前，各乡（镇）组织村（社区）医保工作人员开展一次集中培训。4月20-30日，分批次组织村（社区）工作人员到乡（镇）医保事务服务站或县医保事务中心以干代训。

（三）正式开展医保服务阶段。4月20日-30日试运行，5月1日起村(社区）医保事务服务点正式开展医保事务服务。

四、工作要求

（一）加强组织领导。成立湖口县推进县、乡、村医保事务经办服务一体化工作领导小组，由县委常委、常务副县长担任组长，县政府办、县医保局、县财政局、县人社局、县卫健委、县税务局负责人为副组长，各乡（镇）人民政府主要负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，医保局负责人兼任办公室主任。各乡（镇）、各单位要高度重视，层层落实责任，有序推进工作。县医保局要牵头做好组织协调工作，确保按时间节点推进各项工作。

（二）加强经费保障。县财政局负责做好专项工作经费保障工作，按照全市统一要求，配套安排乡（镇）医保专岗人员、村(社区)兼职人员工作经费，以及村(社区)硬件设备配置经费并列入财政预算，确保县、乡、村（社区）医保经办服务一体化工作长效开展。

（三）加强舆论宣传。各乡（镇）、村（社区）要充分利用“村村通”广播、电视、互联网、宣传册等手段，做到宣传医保工作进乡村、进社区、进企业、进学校、进农户，让医保政策家喻户晓，通过提升知晓率不断提升群众对党委政府的满意度。

（四）加强督查考核。县医保部门要加强督导推进与考核，考核结果纳入各乡（镇）年度高质量发展考评内容。