各定点医药机构，医疗保险事务中心：

   根据《中共江西省委、江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（赣发〔2021〕2号）、《九江市医保基金监管方式创新试点实施方案》（九医保改办字〔2022〕1号）、《湖口县深化医疗保障制度改革创建全省医疗保障综合改革先行示范县实施方案》湖改办字（〔2022〕1号）等文件精神，结合我县实际，现将《湖口县医疗保障信用评价管理暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

                        湖口县深化医疗保障制度改革领导小组办公室

                              2022年7月1日

（此件主动公开）

湖口县医疗保障信用评价管理暂行办法

第一章 总 章

第一条 为规范定点医药机构医疗服务行为，保障医保基金安全，根据《江西省医疗保障局加快推进医保基金监管试点示范工作实施方案》、《九江市医保基金监管方式创新试点实施方案》和《湖口县深化医疗保障制度改革创建全省医疗保障综合改革先行示范县实施方案》等有关法律及文件精神制定本办法，建立我县医疗保障信用体系，保持打击欺诈骗保的高压态势，营造违法失信可耻的社会氛围。

第二条 本办法所称医疗保障信用，是指定点医药机构应遵守医疗保险有关法律法规，诚信诊疗，合法合规使用医保基金。

第三条 医疗保障信用评价遵循依法归集、客观公正、公开透明、动态监测、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

第四条 本办法适用于湖口县范围内与医疗保障经办机构签订服务协议的定点医药机构。

第二章 评定内容

第五条 涉及定点医疗机构下列欺诈骗保行为之一的，认定为失信行为：

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医疗机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

第六条  涉及定点零售药店有下列行为之一的认定为失信行为：

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等，骗取医疗保障基金的；

3、为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

5、定点零售药店的其他失信行为。

第三章 失信行为的认定

第七条 定点医药机构失信等级分为一般失信和严重失信。

第八条 有下列情形之一的，认定为一般失信：

（一）定点医疗机构有第五条所列情形，一级及以下定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过1万元至10万元（含）以下的，二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过10万元至50万元（含）以下的；                                

定点零售药店有本办法第六条失信行为的，造成医疗保障基金损失1万元（含）以下的；

（二）定点医药机构因违反本办法第五条或第六条所列情况，1个自然年度内被医疗保障部门约谈或通报批评3次以上的；或被医疗保障部门暂停服务协议的；

（三）法律法规规定的其他一般失信行为。

第九条 有下列情形之一的，认定为严重失信：

（一）定点医疗机构有本办法第五条所列情形，一级及以下定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过10万元的，二级定点医疗机构造成医疗保障基金损失超过50万元的；定点零售药店有本办法第六条失信行为的，造成医疗保障基金损失1万元以上的；

（二）定点医药机构有失信行为的，造成医疗保障基金损失，虽未达到前款所列金额，但造成严重后果，影响较大的；

（三）定点医药机构1个自然年度内有3次一般失信的；

（四）定点医药机构因违反本办法第五条或第六条所列情况，被解除服务协议的；

（五）法律法规规定的其他严重失信行为。

第十条 县医疗保障部门在作出协议处理决定或行政处罚决定时，同时告知被处理单位失信等级认定意见，并在处理决定正式生效后 3 个工作日内在当地政府或医保部门网站对失信名单予以公示和发布。发布失信名单前向社会公示 5 个工作日，接受社会监督，公示内容包括：机构名称，统一社会信用代码、法定代表人、失信行为、失信等级。

对失信名单有异议的,可以向县医疗保障局提交异议申请。县医疗保障部门收到书面申请后,在 10 个工作日内对其信用评定情况进行复核。

第十一条 失信名单信息在政府或医保部门网站正式发布后，县医疗保障部门及时将情况上报市医疗保障局基金监管科，涉及严重失信信息推送至九江市医疗保障局网站发布。

第四章 失信行为的惩戒

第十二条 对一般失信行为，县医疗保障部门采取下列方式予以惩戒：

（一）按属地管理原则在政府或医保部门网站向社会公开一般失信信息，公示期6个月；

（二）对一般失信定点医药机构进行信用提醒、约谈，督促其停止失信行为并进行整改；

（三）并将失信定点医药机构列为特殊监督检查对象，适当增加检查频率。

第十三条 对严重失信行为，医疗保障部门采取下列方式予以惩戒：

（一）按属地管理原则在政府或医保部门网站、九江市医疗保障局网站向社会公开严重失信信息，公示期12个月；

（二）未被解除协议的，对严重失信定点医药机构将其列为重点监督检查对象，增加检查频率，

（三）未被解除协议的，按协议约定扣减失信定点医药机构当年度医保结算总额，维持或降低下一年度失信定点医疗机构总额控制指标；

（四）向行业主管部门及相关纪检监察，通报定点医药机构的失信行为；

第十四条 严重失信行为造成严重后果，社会反响巨大的，采取下列方式予以惩戒：

（一）未被解除服务协议的，解除服务协议；

（二）推送九江市政府信用网站向社会公开失信“黑名单”信息，公示期1年；

（三）失信“黑名单”中的定点医药机构3年内不得申请医保定点资格，其法定代表人或主要负责人、实际控制人等3年内不得从事医保定点机构管理活动；

（四）对触犯刑律的，移交司法机关追究刑事责任。

第五章 信用修复

第十五条 失信定点医药机构涉及一般失信行为的信息，自处理决定之日起，在政府或医保部门网站公示期为 6 个月。已纠正失信行为、消除不良影响的,可在最短公示期 3 个月后，经书面申请,进行信用修复。失信定点医药机构涉及严重失信行为的信息，自处理决定之日起，在政府或医保部门网站、九江市医疗保障局网站公示期为12个月。已纠正失信行为、消除不良影响的,可在最短公示期6个月后，经书面申请,进行信用修复。失信主体信用修复结果生效后,对该信用主体采取的失信惩戒措施予以解除，但保留失信记录留底备案。

第六章 附 则

第十六条 本办法由湖口县医疗保障局负责解释。

第十七条 本办法自2022年7月1日起施行。