2025年，湖口县医疗保障局坚持以人民健康为中心的发展思想，深入贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的各项决策部署，以基金监管安全规范、医保服务便捷可及、改革任务落地见效为目标，统筹推进各项工作，取得了阶段性成效。

一、2025年重点工作落实情况

（一）聚焦应保尽保，参保基础持续巩固

1.强化重点群体攻坚。积极推进“一人一档”数据库建设，通过调查摸底、数据筛查比对等方式，重点关注断保、漏保和未参保的户籍人口、常住人口等，确保参保征缴不少一户、不漏一人。健全完善与税务、乡村振兴、民政等部门的信息共享机制，加强信息比对，提高动态新增人员数据交换时效和质量，聚焦低保对象、特困人员、易返贫致贫人口等困难群体参保情况，强化监测预警，做到早发现、早干预、早帮扶。

2.优化参保服务流程。依托全国统一医保信息平台，简化参保登记、信息变更、退休医保认定、关系转移等业务办理流程，推行“线上线下一体化”服务模式，实现参保业务线上“掌上办、网上办、就近办”；整合乡镇（街道）及村（社区）综合服务中心、乡镇卫生院、银行网点、商保机构、医院药店等服务资源，全面打造医保经办“30分钟服务圈”，推动医保服务向村（社区）、医药机构等末端延伸。同时，深化“帮代办+”服务模式，针对留守老人、行动不便等特殊群体，提供精准代办服务。

3.扩大政策宣传覆盖面。精准聚焦人流密集区域与重点群体，在县、乡（镇）、村（社区）便民服务中心、集市、广场等场所开展集中宣讲26次，组织工作人员深入医疗机构、零售药店、村组院落、校园课堂开展宣传140次，累计覆盖群众超5万人次。同时，统筹各类宣传阵地资源，在全县范围内摆放宣传展板1373块、张贴《给湖口县居民的一封信》等宣传海报1423张、悬挂宣传横幅179条，发放政策解读折页89200份，发送征缴短信20多万条，一对一电话通知5万多次。构建起“抬头可见、随手可及”的立体宣传网络，营造“人人知医保、主动参医保”的浓厚氛围。

截至2025年12月底，全县基本医保参保人数24.15万人（职工4.42万人，居民19.73万人），按全县常住人口22.22万人计算，全县参保率108.71%。

（二）深化医保改革，发展动能持续增强

    1.深化DIP支付方式改革。深化推动DIP支付方式改革，促进医疗机构主动控制费用增长。逐月开展全县定点医药机构医保基金支出结算，有序做好DIP付费方式改革的数据提取、分析等工作，促进医疗供给侧改革，提升县域医疗服务能力，提高参保群众医疗保障水平。

2.深化医疗服务价格动态监管与优化调整。扎实推进医疗服务价格调整工作，全年顺利完成3轮调价实施，累计报送调增项目274项，涉及调增金额75.74万元；报送调减项目 67项，涉及调减金额 37.82万元。聚焦定点药店医保药品“阴阳价格”突出问题，推进专项监管工作，实现辖区内70家定点零售药店全覆盖。累计核查辖区内全省价格比较指数偏高的药品700余种，完成208个药品价格问题整改调整。

3.深化药品及医用耗材集中带量采购。严格按照国家、省级及跨省联盟集采部署，稳步推进药品、医用耗材集采落地执行。2025年，药品集采累计执行47批次，涉及893个品种、1743个品规，集采药品采购金额为3764.12万元，较上一年度增长35.05%，预计节约医保基金4893.36万元；；医用耗材集采累计执行39批次，涉及466个品种、1787个品规，集采医用耗材采购金额为1292.98万元，较上一年度增长81.83%，预计节约医保基金2715.26万元。严格落实集采药品医保资金节约留用政策。截至目前，已累计发放集采结余留用资金880.58万元。严格落实省级文件部署，持续深化集采药品“三进”工作推进。全年新增开通“三进”单位129家，村卫生室集采药品“三进”实现零的突破，95%以上村卫生室成功申领集采药品代采账户，全县“三进”覆盖率从16%提升至73%，圆满完成省级考核指标。

（三）强化基金监管，筑牢基金安全防线

1.智慧化监管提升监管效能。建成多维度智能监管体系。在信用建设方面，与定点机构签订诚信服务承诺书，实行信用积分和红黑名单管理。事前预警系统实现全县18家二级及以下定点医疗机构全覆盖，将监管规则嵌入HIS系统实时提醒。云监管模式采用“互联网+”方式，对74家医药机构和135所定点卫生室全程监控。事后智能监测系统全年追回违规基金4.35万元，慢性病智能监管系统拦截违规数据47775条、拦截金额647.03万元。同时，每月对零星报销和异地就医结算数据开展智能审核，减少人为因素影响。

2.集中整治行动深化标本兼治。一是对全县242家医药机构开展欺诈骗保突出问题全覆盖检查，追回违规基金240余万元，下达责令整改通知书242份，在县政府网站公开曝光性质恶劣的典型案例，坚决做到“约谈一批、曝光一批、处理一批”。二是推动定点机构自查自纠，175家机构主动发现问题352个，退回金额160.98万元。三是针对养老机构骗保问题，对270余名特困集中供养人员在健民医院住院情况进行专项检查，查处违规基金3.95万元。四是配合市级专项检查，查处辖区内1家二级、1家一级定点医疗机构、1家村卫生室、6家零售药店及医保经办机构违规基金57.45万元。五是为民办实事，推出门慢特病线上申请、医疗救助“免申即享”等五项便民措施，将门诊慢特病待遇享受时间由20个工作日压缩至10个工作日，截至目前线上申请1322人次，通过881人次，通过率66.6%，群众满意度显著提升。六是建章立制，制定出台《湖口县两定机构医保基金管理使用常态化管理办法》（湖医保字〔2025〕20号）和《湖口县医疗保障局医疗保险零星报销制度》（湖医保字〔2025〕21号），完善长效机制。

截至目前，全年通过智能审核、现场检查、自查自纠、外伤拒付等多种方式，共追回和拒付违规医保基金2216.34万元，对3家定点医药机构实施行政处罚76.19万元，暂停医保服务协议13家、解除7家，形成了有力震慑。向县纪委监委、市监、卫健、公安等部门移交问题线索46件，其纪委监委13件、市监19件、卫健7件、公安7件，形成了监管合力。

（四）优化服务体验，经办服务提质增效

1. 服务模式向“智”转型。大力推广高效办成一件事专区、国家医保服务平台APP、赣服通（医保专区）、九江医保管家小程序等线上办理渠道。目前，超过80%的医保高频服务事项可线上办理，2025年，线上业务办理量占比显著提升，已成为服务主渠道之一。

2. 服务体验向“暖”升级。推进“一窗通办”与综合服务，实现了“进一扇门、取一个号、到一个窗、办所有事”，群众平均办件时间缩短了50%以上。针对企业和特殊群体的需求，推出了“容缺受理”“帮办代办”“延时服务”和“绿色通道”等多项贴心服务。

（五）强化待遇保障，健康福祉日益增进

1. 精准落实医疗救助。严格执行基本医疗保险待遇保障和医疗助政策。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，促进基本医疗保险与医疗救助等协调发展，提高待遇保障水平。截至2025年底，在落实基本医疗保险待遇保障基础上，实现手工医疗救助零星报销47人次，救助资金合计131075.5元；实现政策倾斜救助零星报销5人次，救助资金合计21307.89元，实现倾斜救助一站式结算14人次，救助资金合计90227.71元。

2. 强化生育津贴领取资格审核，优化生育津贴发放程序。今年以来，共审核排查发现历史违规领取生育津贴53人次，退回违规领取生育津贴1228656.9元。全面实现生育津贴直接发放给职工个人，办结时限压缩至10个工作日。截至2025年底，审核符合领取生育津贴382人次，直接发放生育津贴8270969.9元。

3. 高效开展门诊慢特病待遇资格线上线下审批，实现门慢特病患者待遇资格5个工作日内快速审批。2025年，共受理申请门慢特病材料5843人次，其中，线上1173人次，线下4670人次，共审批通过门慢特病资格5167人次。

二、工作亮点与创新做法

（一）构建“三位一体”智能监管新格局。整合部门协同、数据智能和常态机制三方力量，形成了基金监管闭环。通过建立联合检查组、聘请第三方专业力量、运用大数据分析比对药品进销存数据等方式，实现了对违规使用基金行为的精准打击。

（二）探索慢特病“指尖办”与“免申即享”服务模式。通过微信公众号实现门诊慢特病待遇线上申请、进度查询，并设立线下“慢特病专窗”提供帮办服务。在此基础上，积极探索对部分符合条件的患者实行待遇“免申即享”，由医保部门主动发起认定，让群众“零跑腿”享受政策。

（三）创新意外伤害报销第三方经办机制。针对意外伤害报销调查难、纠纷多的问题，引入商业保险公司作为第三方经办机构，负责调查、审核与结算，并在定点医疗机构设立“驻院代表”，实现了意外伤害案件的“快处快结”，有效防范了欺诈骗保行为。

（四）建立罕见病疑难病认定“绿色通道”机制。打破常规审批流程，对临床罕见、诊断复杂的病例，主动对接市级及以上权威医学专家团队，组织多学科会诊进行专业认定，确保了特殊群体能够及时、公平地享受医保待遇。

三、存在的问题

（一）基金可持续运行压力巨大。一是医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。当前，我县城乡居民参保基本医疗保险参保率已达到98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。二是医药费用上涨、新技术应用及群众就医需求提升，‌异地就医人数增多‌，跨省直接结算服务普及使县域外就医人次占比高，异地医疗费用报销比例较高，挤占本地基金资源。我县医保基金支出增长较快，居民医保基金预算收支缺口逐渐“拉大”。居民医保基金可持续发展面临巨大压力。

（二）基金监管难度较大，监管能力相对薄弱。我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有3名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。

四、下一步打算

（一）全面落实医保待遇。落实基本医保省级统筹政策，扎实推进2026年度城乡居民基本医保集中参保工作，创新医保政策宣传方式，讲好医保故事，提高居民参保意识。同时畅通多渠道筹资机制，确保基金稳健运行。深入开展巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作，确保救助对象“应保尽保”、医保待遇“应享尽享”。

（二）推进医保重点领域改革。稳步推进医保支付方式改革，促进分级诊疗工作。继续推动国家DIP2.0版分组方案高水平落地，将中医优势病种纳入日间病房医保支付管理，实行按病种付费。巩固提升集采药品“三进”行动成效，力争将辖区内医保定点医药机构集采药品配备率分别提升至90%以上。深化药品追溯码、电子医保码等功能集成应用，推动门诊统筹及门诊慢性病电子处方流转服务落地见效。

（三）强化医保基金监管。巩固医保基金突出问题专项整治成果，持续保持高压态势，完善以医保监管为主、定点机构自我监管为辅、社会监督为补充的多元化监管体系。充分发挥日常巡查全覆盖、“双随机、一公开”监管、多部门联动综合协同监管、举报奖励、公开曝光等监管工作机制的作用，针对重点领域开展专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为。充分发挥社会监督员作用，拓宽监督渠道，鼓励社会各界参与基金监管，形成全社会共同监督的良好氛围。

（四）提升经办服务能力。推动服务事项、流程、材料的标准化与统一化。探索“无差别全科受理”模式，深化“新生儿出生一件事”“退休一件事”“军人退役一件事”等跨部门集成服务。组织开展基层医保经办人员业务技能大学习、大比拼，实现“岗位练兵”常态化，“业务比拼”多样化。

                            湖口县医疗保障局

                            2026年1月12日