2025年上半年，我局上下坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的二十大精神，坚决落实县委、县政府工作要求，坚持以保障参保人员的根本利益、维护医保基金安全、切实做好医保基金管理专项整治等各项工作，全力推动全县医疗保障事业新发展。根据工作要求，现将我局2025年上半年重点工作开展情况和存在的问题以及下半年工作打算报告如下:

一、上半年重点工作开展情况

（一）奋力推进参保扩面

全面落实2024年度城乡居民医保扩面征缴目标任务，加强与税务、民政、乡村振兴、教育等部门协同机制，全面摸排、下沉社区、宣传政策、广泛动员做好城乡居民缴费工作。截至6月，我县参加2025年度基本医疗保险人数24.10万人（居民19.75人和职工4.35人），按统计部门湖口县常住人口21.54万人计算，全县参保率111.88%，征缴率在全市排名第二。其中职工医保基金征缴收入为6124.44万元，当年支出5543.74万元，当期结余580.7万元，累计结余59820.44万元，剩余可支付月数34.22月；城乡居民医保征缴收入11765.06万元，当年支出6929.86万元，当期结余4835.2万元，累计结余9954.26万元，剩余可支付月数4.97月。脱贫人口、低收入人口、重度残疾人等特殊人员符合政策条件的群众99%参保。

（二）扎实推进专项整治

1.高站位谋划定向，周密部署专项整治。一是局党组高度重视专项整治，2月份以来，先后召开三次专项整治工作会，逐项研究“七个一”任务要求，成立专项整治领导小组和工作专班，明确定期调度制度机制，制定《2025年湖口县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，确保责任到人、措施到位。二是县委、县政府高位推动，4月3日，分管县领导主持召开全县医保基金管理专项整治部署会暨定点医药机构自查自纠推进会，全面部署和推进医保基金管理专项整治工作，同时，县领导先后三次深入医保局专题调度，推动集中整治工作走深走实。三是畅通监督渠道，3月14日，在县级媒体发布公开征集医保基金管理意见建议和违法违规使用医保基金问题线索公告，设置问题举报信箱，营造全民监督良好氛围，截至目前，收到问题举报线索3件。

2.全方位摸底排查，深入推进自查自纠。紧盯医保基金使用和管理重点领域和关键环节，分类推进摸底排查。针对机关事业单位干部职工生育津贴发放、公务员医疗补助待遇享受等风险点，推动139家参保单位自查自纠，截至目前，65家单位完成自查、45家单位完成问题整改，将5人涉及违规享受公务员补充保险待遇医保基金全部追回，共追回27155.67元；将涉及5名死亡人员家属违规使用医保基金全部追回，共追回将涉及4921.89元；违规重复享受生育津贴已退回45人次，已退回资金74.15万元。推动全部246家定点医药机构和医保部门风险岗位自查自纠全覆盖，自查自改具体问题352个，追回医保基金96.36万元。

3.多部门协同联动，构建综合监管格局。注重横向协同、纵向贯通，凝聚专项整治合力。一是开展部门联合全面监督检查。联同卫健、市监、公安等部门，对全县246家定点医药机构开展为期3个月的全覆盖、拉网式现场监督检查，目前，现场检查工作进展顺利、进入收尾阶段，发现涉嫌违规使用医保基金超过250万元，向纪检部门上报9条问题线索。二是聚焦医保与养老领域交织的突出问题。重点检查2023—2024年全县270余名特困供养人员在湖口健民医院住院就医使用医保基金情况。通过大数据赋能、全覆盖筛查、实地走访等方式进行检查，发现涉嫌违规使用医保基金3.95万元。三是强化行纪衔接。配合县委巡察组进驻医保部门开展医保基金管理专项巡察，邀请专项巡察组下沉96家村卫生室协同巡察，排查出涉嫌违规使用医保基金的党员村医45人，移交问题线索15起。

（三）持续深化改革攻坚

 1.稳步实施DIP支付方式改革。按照县域总额预算管理和医共体打包支付有关要求，进一步明确工作目标任务,明确各相关股室在改革推进中的工作职责,建立健全工作机制,确保DIP支付方式改革工作按照时间节点稳步推进。目前已有序做好结算清单的填写、质控、上传等工作，完成了2024年度DIP清算任务。

2.持续推进药品耗材集采。认真组织和督促我县定点医疗机构完成国家、省市牵头的药品集采各批次的报量采购工作。目前已经完成23批次药品和医用耗材集采项目采购的报量、分量、协议签订工作，截至目前，我县医疗机构共计采购药品3197.85万元，其中集采药品1500.66万元，占比46.93%，相比去年提高15%；医用耗材采购2023.35万元，其中集采医用耗材424.47万元，占比20.98%，相比去年提高10%，经估算，节约医疗费用3233.98万元，节约医保基金2427.42万元。

3.创新基金智能监管方式。充分运用医保智能监测子系统，对医疗机构实行基金使用常态化监管。截至5月底，运用DIP反欺诈大数据监管系统、门诊慢病智能监管平台、医保智能监测等信息化监管系统，筛查医保基金使用疑点数据3042条，查实问题287个，追回医保基金18.87万元；预警拦截违规线索2.17万条，节约医保基金275万元。

（四）优化医保经办服务

1.抓队伍建设与能力提升。组织窗口全体人员参加“政务服务礼仪培训”，达到塑形象、强服务、提质量的目标要求，优化政务服务窗口形象。上半年以来，每月都有工作人员获评政务中心“服务之星、业务之星”称号。

2.创新门诊特殊慢病经办服务方式。专项整治工作开展以来，我局以“为民办实事”为契机，持续优化慢性病待遇申请线上办理流程，将门诊慢特病待遇享受时间由原来20个工作日缩短至10个工作日。截至目前线上申请576人次，线上通过率63.89%。在4月初加强宣传后线上申请提升率达259%，线上申请占比提升至24.6%。并且对没有通过的群众进行电话回访告知，群众满意度进一步提升。

2.加强政策舆论宣传。通过“实地+互联网”宣传模式，利用“湖务员说事”、“政府开放日”等载体广泛宣传，进医院，进社区，让企业、百姓了解相关医保政策。截至目前，已拍摄“湖务员说事”7期。

二、当前存在的问题和困难

一方面，我县医保基金收支平衡压力大，居民医保基金收不抵支、结余不足。由于异地就医政策便民惠民，县外异地就医人次逐年增长（异地就医次均费用平均高于本地30%-50%），2024年居民医保和职工医保县外住院人次占比分别为34.12%、51.28%；居民医保基金和职工医保基金县外住院支付占比分别为50.42%、68.53%；居民和职工县外门诊住院医保基金支付占比分别为46.07%、58.15%；加上人口老龄化趋势加剧，医疗机构不同程度地存在过度诊疗、过度检查、重复收费等违规行为，医保基金支出增速远远高于收入增速，基金收支平衡压力随之加大，截至2025年3月底，我县居民医保基金累计结余仅9954.26万元，剩余可支付月数4.97月，低于国家规定的6个月安全线。

另一方面，我县医保基金监管工作力量薄弱，专业化程度低，跟不上基金监管新要求。医保局现有人员编制22个，与同等参保人口规模的兄弟县区相比，人员编制最少。现有在岗工作人员34人，其中编制内20人、编制外4人、与第三方合作支持派遣人员10人。医学、药学类专业人员仅6人，存在内行监管外行情况。专职从事医保基金监管工作4人，承担246家定点医药机构和24万参保人员使用医保基金监管任务。另外存在村医队伍年龄普遍偏大、素质参差不齐，医疗记录等基础数据不规范，跟不上医保信息化建设和管理要求，给监管工作带来很大困难。

再一方面，医保政策宣传实效性不足，重点工作进度距全面目标有差距。医保改革持续推进，医保政策业务性强，涉及面广，关注度高，尽管我县持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍显不足。如，临床医生对DIP支付方式改革已有基本了解,但对具体执行细节的理解程度存在差距。为此，我局已与卫健部门联合，组织专业人员对临床医生进行系统性政策解读，进一步推动DIP支付方式改革的顺利实施。在督促定点医疗机构自查自纠方面力度还不够深，部分医疗机构仍存在侥幸心理，自查存在违规使用医保基金数额较低，导致这项工作在全市排名落后。由于部分医疗机构信息系统一直未完成改造，药品追溯码信息采集应用工作进度停滞，追溯码上传率不达标，给医保基金监管带来潜在隐患。

 三、2025年下半年工作打算

一是深化医保基金管理专项整治。我们将坚决按照上级关于医保基金管理专项整治有关要求，锚定目标，紧盯问题，扎实推进，力争全面完成问题整改与立案查处，确保现场监督检查与问题整改查处100%全覆盖。对检查发现的“假病人、假病情、假票据”等恶性案件，联合公安部门重点查处，实行行刑衔接。

二是拓宽线上线下基金监管渠道。年内实现医保规则100%嵌入医疗机构信息系统，全力推进药品和医用耗材追溯码信息采用应用，构建“事前预警、事中拦截、事后追溯”全链条监管。目前正在联合市监部门对涉及追溯码回流药的15家医药机构，共68条线索展开核查。同时，联合其他部门开展“双随机、一公开”检查，持续巩固全覆盖监督检查成果，推动基金监管常态化。

三是坚定不移推进医保改革攻坚。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，深入推进DIP付费方式改革和药品耗材集采改革，推动药品追溯码应用全覆盖，严格执行医保基金县域总额预算管理，推动医疗机构主动控费提质，提高基金使用效率。

四是做好政策解读和参保宣传。创新宣传方式，拓展宣传渠道，加强政策解读，提高医务人员对医保政策的理解度和执行度。做好2026年度参保动员工作，提高效率和服务水平，调动群众参保积极性，努力做到全民参保。

湖口县医疗保障局

2025年7月7日