2023年，湖口县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，在市医疗保障局的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的指示精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，积极创建全省医疗保障综合改革先行示范县，全力推动全县医疗保障事业新发展，现将我局2023年工作总结和2024年工作计划报告如下:

 一、夯实党建工作基础

（一）扎实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持学字当头，推动理论学习学深学透，坚持以学促干，推动干事创业走深走实。紧抓检视整改，推动整改整治真抓真改。坚持围绕中心、服务大局，立足岗位作贡献、为民服务办实事，把开展主题教育同推动中心业务工作结合起来，如实推动党员干部将焕发出来的学习、工作热情转化为攻坚克难、干事创业的强大动力。

（二）根据《中国共产党章程》和《中国共产党基层组织选举工作条例》等有关规定，依法依规完成了医保局党支部委员补选，预备党员正式转正，认真开展党员“进社区、亮身份、办实事、做表率”系列活动，为推动党建与医保工作融合共进，奠定了坚实的政治基础和组织保障。

（三）抓好政治理论学习教育，强化意识形态工作，牢筑党员干部思想防线。进一步加强党风廉政建设、意识形态的学习意识。

（四）深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神，严格落实《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》要求，持之以恒抓好作风建设，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。

 二、保障基金平稳运行

（一）推进扩面征缴。我局对照2023年全市各县（市、区）基本医疗保险扩面征缴目标任务分配表定期调度，加强与税务、民政、乡村振兴、教育等部门协同机制，全面摸排、下沉社区、宣传政策、广泛动员做好城乡居民缴费工作；落实分类资助参保，督导脱贫人口和低收入人口等重点人群应保尽保。截至目前，我县参保人数24.73万人，其中职工参保4.23万人，城乡居民参保人员20.50万人，按统计部门湖口县常住人口22.22万人计算，全县参保率111%。基金总收入2.26亿元，其中职工1.22亿元，居民1.04亿元。

 三、确保政策落地执行

（一）落实医疗保障政策待遇。全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，全力做好农村低收入人口分类资助参保，全县脱贫人口8810人，低收入人员11271人已全部参保，参保率达100%，实现应保尽保。贫困人员救助报销共计57582人次，其中住院救助6176 人次，门诊救助人42612 次数，医疗救助报销总支付1298.8 万。今年以来已推送87 名脱贫人员和 1068名监测人员自付医疗费用过大到乡村振兴局、县民政局和各乡镇，动态解决因突发重大疾病出现的返贫致贫风险问题。

（二）全面落实门诊共济。自门诊共济政策实施以来，我局快速响应，通过新闻发布会、网络媒体等方式，大力宣传门诊统筹和家庭门诊共济政策。截至目前，全县定点医疗机构和定点零售药店均完成了职工门诊统筹的开通，职工门诊结算18.37万人次，职工门诊医保基金支出2439.62万元。

（三）持续推进“惠浔保”。持续推进惠浔保宣传，加快落实惠浔保理赔工作。截止赔付期结束，“惠浔保”理赔30人，理赔金额39.54万元，单笔最高赔付达8.86万余元，减轻了重特大疾病患者的就医负担。

四、强化医保基金监管

（一）开展医保基金集中宣传月活动，4月，在鄱阳湖大市场开展了以“安全规范用基金 守好人民看病钱”为主题的医保基金监管集中宣传活动。发放宣传资料5200余份，接受群众咨询1700余人次，制作了一期打击欺诈骗保的短视频，加大了对典型案件的曝光力度，强化警示震慑。

（二）优化“两定”机构协议管理，完善并统一医药机构管理协议版本，规范定点医药机构服务行为。完善总额预算包干管理办法，实行医保基金总额预算与点数法相结合。依托智慧医保赋能非现场监管，常态化预警基金风险。开展日常检查、专项检查，实行部门联动、行纪衔接、行刑衔接，进一步加大基金监管力度。

（三）开展医保领域欺诈骗保突出问题专项治理检查及结合绩效考核全覆盖检查。联合多部门形成工作领导小组，制定了《湖口县医保领域欺诈骗保突出问题治理工作方案》，对全县171家定点医疗机构和68家定点零售药店，开展2019年以来使用医保基金行为全覆盖检查。截至目前，自查自纠发现存在问题的定点医疗机构11家，一般违规问题数22个，涉及违规金额1.75万元，制定整改措施14条，下达责令整改通知书123份。共追回违规基金196.1万元，行政罚款 12.18万元。

 五、推进医保领域重点改革

 推进DIP支付方式改革。强化业务学习培训。积极组织医保局及部分定点医疗机构业务人员参加省市DIP支付方式改革培训,积极向有经验的县市交流学习；有序做好DIP付费方式改革的数据提取、分析等工作，进一步明确工作目标任务,明确各相关股门在改革推进中的工作职责,建立健全工作机制,确保DIP支付方式改革工作按照时间节点稳步推进。

六、优化医保经办服务

（一）推进医保经办服务站点增点扩面。在现有基层医保服务站的基础上，创新思路，拓展渠道，向定点医药机构、银行网点、合作第三方机构等多点扩散，目前，已在在工商银行湖口支行业务大厅设置了医保业务服务专柜，配置了医保服务自助机，在洪兴大药房添置了医保业务服务咨询台和医保服务自助机等，将与保险公司、零售药店协商，扩展医保自助终端机投放点。大力推动服务下沉，全面构建了覆盖全县的医疗保障服务网络。

（二）推进医保服务进园区。主动深入园区企业，通过医保课堂宣讲、现场发放医保宣传资料以及互动解凝等多种形式，把医保政策、医保服务送上门，面对面为企业职工讲解政策、解答疑问。让企业职工深入了解医保、用好医保，真正把医保服务延伸到广大参保职工身边。

（三）大力推广医保电子凭证 深化医保信息平台应用，畅通“网上办”“掌上办”服务渠道，截至目前，医保电子凭证激活总人数197723万人，激活率78.28%，医保电子凭证结算率为 54.38% 。

（四）全力开通“村村通”根据2022年底省、市下达我市智慧医保“村村通”硬件设备142台，已安装使用142台，使用率100%，结算率54.38%。今年我县对卫生院医保经办骨干及乡村医生开展两次轮训，培训人数达260人次，发放宣传手册3000余份，进一步达到终端设备就可以为群众开展疾病诊疗、医保报销目的，强化了医保服务提质增效。

二、2024年工作计划

2024年，县医保局将紧紧围绕县委、县政府各项工作部署，着力做好以下几方面工作：

一、持续深化医保政策宣传。进一步加大医保政策宣传力度,增强医保政策透明度,提高全民医保意识。深入开展多形式、多层次全方位、广覆盖的宣传活动,通过媒体、政策资料册讲解、以案宣传等深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式,广泛宣传医保相关法律法规和政策规定。

二、稳步推进医保征缴扩面工作。加强与税务部门协作配合，做好医保征缴政策的宣传工作，引导群众积极踊跃参加基本医疗保险，不断扩大参保覆盖范围，确保全年城乡居民医保参保率稳定在95%以上、脱贫人口等特殊困难群众应保尽保，城镇职工医保实现全面参保。

三、有效巩固提升医保扶贫成果。强化部门信息共享，加大政策落实，加强跟踪管理，确保脱贫人口参保应保尽保、“三重医疗保障”应报尽报，严防因病致贫、因病返贫现象发生。

四、加强基金监管。以基金监管宣传活动为契机，加大维护基金安全的宣传力度，加强基金运行监测和分析，推进医保基金制度化、常态化、联合化监管，确保医疗保险基金安全、合理、高效使用，全力守护人民群众“救命钱”。

五、深化医药管理。积极落实药品耗材集中带量采购政策，做好集采产品采购使用监测，畅通政策落地“最后一公里”。深化医保支付方式改革，落实好各项医疗保障待遇，切实减轻患病群众负担，让群众真正享受医保红利。

六、持续推进医保改革先行示范县建设。对标全省医疗保障综合改革先行示范县建设总体要求，从依法依规运行、服务优质高效、办事公开透明、业务经办能力和服务设施完善等5大方面深化医保经办服务窗口提标升级；持续推进医保服务能力提升，坚持开展业务能力和服务能力培训，增强经办人员的服务能力，持续推进医保为民服务高效便捷；学习借鉴先进的理论经验和工作方法，梳理改革发展问题难点，稳扎稳打。

                       湖口县医疗保障局

                       2023年11月29日