2022年，湖口县医疗保障局在县委县政府的正确领导下，在市医疗保障局的指导下，我局始终以人民为中心，坚持以保障参保人员的根本利益、维护医保基金安全、切实做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，积极创建全省医疗保障综合改革先行示范县，积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理和深化医保领域“放管服”改革等各项工作，全力推动全县医疗保障事业新发展。现将我局2022年工作总结和2023年工作计划报告如下:
一、医保基金征缴运行情况
1.职工基本医疗保险：全县职工基本医疗保险共有参保单位482个，参保人数3.89万人。医疗保险基金征缴收入为1.48亿元，当年支出1.22亿元，当年结余0.26亿元。截止到2022年10月份，《关于阶段性缓缴职工基本很医疗保险单位缴费的通知》（赣医保发〔2022〕12号），我县申请缓缴的企业共计220家，阶段性缓缴合计48.32万。
2.城乡居民基本医疗保险：全县参保人数21.56万人，基本上达到了“应保尽保”。 城乡居民医保基金当年收入1.80亿元，当年支出1.62亿元，累计结余0.18亿元；脱贫人口、低收入人口、重度残疾人等特殊人员符合政策条件的群众100%参保。
3.城乡居民医疗救助：医疗救助资金当年收入531万元，支出413.3万元，累计结余117.98万元。
4.机关事业单位补充医疗保险：全县参加工伤医疗保险人数0.89万人，参保率100%，行政事业单位补充医疗基金当年收入986万元，支出107万元，累计结余879万元。
二、医疗保障重点工作开展情况
1.加强党的建设，发挥党组核心领导作用。一是认真组织开展“三会一课”、“主题党日”等活动，扎实推进党史学习教育，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，深化整治医疗保障领域漠视侵害群众利益问题。二是抓好政治理论学习教育，强化意识形态工作，牢筑党员干部思想防线。进一步加强党风廉政建设、意识形态的学习意识。三是深入贯彻落实习近平总书记关于加强作风建设重要批示精神，严格落实《党委(党组)落实全面从严治党主体责任规定》要求，持之以恒抓好作风建设，不断巩固拓展中央八项规定精神，弘扬新风正气。
2.巩固拓展医保脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。一是落实脱贫人口资助参保和待遇保障，与民政、乡村振兴、退役军人、残联等相关部门建立联席协调机制，每月对农村低收入人口、特困、低保、防止返贫监测对象、已稳定脱贫等特殊重点人员信息进行“定期推送、数据交换”，实施动态管理、动态调整，夯实救助托底，确保应保尽保、应享尽享。二是完善防范化解防止返贫监测对象、已脱贫人员等重点人员因病致贫返贫长效机制，截至目前，全县脱贫人口9306人全部参加基本医疗保险，参保率100%。三是全力完成联系帮扶任务，认真做好对武山镇三里社区的联系帮扶，定期到社区调研指导，巩固脱贫成果，接续推进乡村振兴。
3.构建医保经办服务一体化，高效推进医保事务便捷服务。一是全面完成了县、乡、村医保事务经办服务一体化建设，医保经办服务站点到边到角不留盲点盲区。按照“县有中心、乡镇有站、村村有点”目标要求，在每个乡镇、每个村（社区）全覆盖建设了医保经办服务网点，覆盖常住人口22.3万、参保人口25万。二是医保经办服务下沉，医保业务经办更高效便民。在县乡村三级医保经办服务网点进行统一规划、统一设计、统一建设。县医保事务中心设置6个一窗通办窗口，设置了窗口线下服务区、自助终端服务区、医保政策宣传区、医保服务流程公开区等四个功能分区。服务方式实行线上线下、人工自助，传统服务与智能创新并行。乡镇医保事务服务站统一进驻便民服务中心，设立服务专窗，连接医保专网。村（社区）医保事务服务点统一进驻党群服务中心，统一配置医保专网和专用电脑。县医保事务服务中心能办的26项为民医保服务事务中，乡镇可直接办理和帮办代办20项，村（社区）可直接办理或帮办代办16项。如今“村民办医保，不用村外跑”已成为基层群众常挂在口头的新语句。
4.完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保新格局。一是健全待遇保障机制。完善了基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能。截至目前，全县完成了基本医疗保险参保人数25.28万人（其中职工医保3.89万人，居民医保21.56万人，含全县12517名贫困人口享受居民参保资助）。脱贫人口和“三类”人员全部参加基本医保，按照常住人口计算，参保率达到111%。1-10月份，共支付医疗救助资金413.3万元，分类建立了参保、报销、医疗救助台帐。二是推进商业健康补充保险“惠浔保”落地见效。联同乡村振兴局，动员驻村帮扶、对口帮扶、城镇脱贫解困帮扶单位资助脱贫人口缴费参保。联同教育部门，动员中小学生缴费参保。联同工业园区管委会，动员园区企业为职工购买“惠浔保”。联同机关事业单位，进行广泛宣传，动员干部职工及家属缴费参保。截至目前，我县参加“惠浔保”14100人，全县低收入困难群众、脱贫人口全部参保；已享受“惠浔保”支付报销73人次，支付金额104.73万元。三是医疗服务网络日趋完善。全县纳入医保定点医疗机构173家，执行二级医疗机构医保政策3家，执行一级医疗机构及以下医保政策157家。其中公立医院16家，民营医院1家，卫生服务中心1家，村卫生室143家，诊所12家）。全县纳入医保定点的零售药店67家（城区55家，乡镇12家），已基本实现“城区医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网络全覆盖。
5.加强信息化建设，医保服务便民水平迈上新台阶。自去年11月切换上线江西省医疗保障信息系统，实现全市范围内医保业务数据互联互通。推进“互联网+政务”服务模式，开通医保个人网厅和单位网厅服务功能，可实现网上办理医保查询、申办等事项，新购置医保业务终端自助一体机2台，全面提高医保便民服务质量。截至10月底，医保经办窗口接待群众36574人次，电话咨询15645人次；办理异地备案531人次，异地就医报销1420人次，报销金额779.93万元；职工生育保险待遇报销401人次，报销金额475.83万元。
6.持续推进药品耗材集采工作，切实减轻百姓看病用药负担。认真组织和督促我县定点医疗机构完成国家、省市牵头的药品集采各批次的报量采购工作，指导医疗机构优先使用集采药品，让医改红利更多惠及参保群众。截至目前，今年已完成国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围江西中选药品和医用耗材带量采购中选产品九江采购联盟793万元，发放各定点医疗机构药品带量采购节余留用资金29.87万元，极大地为广大参保病人节约了就医成本。
7.加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全。一是建立了城乡居民医保征缴激励考核机制。将基金征缴工作列入乡镇和县直单位高质量发展考核内容，县财政每年安排30万元列入预算，用于奖励各乡镇城乡居民医保征缴工作。截至目前，基本医疗保险基金总收入3.28亿元（其中职工1.28亿元，城乡居民1.80亿元）；基本医疗保险基金总支出2.84万元。二是创新了医保基金监管方式。推行“互联网+基金监管”模式，建立智能监控信息平台，实行事前事中基金使用智能预警；组建社会监督员队伍，引入第三方力量，派驻“驻院代表”参与基金监管。每年与定点服务机构签订医保服务协议，规范定点服务机构服务行为，通过日常检查、专项检查不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，追回违规使用医保基金79.5万元，行政处罚14.5万元，检查覆盖率达100&。
8.推进医保电子凭证激活应用工作，让参保群众享受优质便捷的医保服务。制定下发了《湖口县医保电子凭证推广应用工作攻坚方案》，全员参与医保电子凭证推广应用，通过进园区、进校区、进社区、上门入户等形式引导参保对象从“卡”时代迈进“码”时代；截至目前，全县参保人员激活总人数18.77万人，激活率71.72%，其中职工激活人数3.47万人，激活率83.04 %；居民激活人数14.87万人，激活率69.01 %，激活率在全市排在前列。
三、医保工作取得的成效
一是推进了医保政务服务便利化改革，打通了服务群众最后一公里。建立全覆盖的医保经办网点，服务圈直径由原来的平均5公里缩小为1公里，形成了15分钟服务圈，实现办理医保业务到县城“最多跑一次”向在家门口“就近跑一次，村内跑一次”的重大转变，全县25万参保群众办理医保事务更加便捷高效。
二是优化了营商环境，融洽了党群干群关系。优化了医保公共服务管理，实行医保“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，推行了午间“不断岗服务”、周末“延时服务”、节假日“不打烊服务”。推进了“互联网+医保”服务模式，实现了个人医保服务事项自助终端办理，企业职工医保服务事项网厅办理，个人和企业办理医保不用多头跑、反复跑，极大提高了人民群众的满意度。
三是提高了医保政策知晓度，传递了医保好声音。建立医保经办服务网点，把医保工作角色延伸到最基层，医保政策与基层群众实现了零距离，乡村医保事务服务站点干部点对点面对面将医保政策宣传到每一户，将参保登记缴费、待遇报销、办理流程等医保政策宣传到基层、辐射到一线。确保参保群众对现行医保政策家喻户晓、老幼皆知。
四是提升了医保服务能力，推进了医保制度改革。开设了“医保讲堂”，常态化组织干部集中培训和业务考试，深化医保系统作风建设, 推行医保公共服务"好差评"制度。开展了“服务标兵”、“业务能手”、“微笑之星”评选活动；全员参与医保电子凭证推广应用，通过进园区、进校区、进社区、上门入户等形式引导参保对象从“卡”时代迈进“码”时代；引入了第三方参与意外伤害医保报销、门诊慢性病待遇审定等业务经办，有效化解干群矛盾。
四、当前医保工作存在主要问题
（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主动性还不强
一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，居民门诊统筹政策等存在了解不深、认识不充分的情况，部分群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存在抵触情绪。二是宣传引导还不够，部分居民对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，降低了对医保工作的满意度。
（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨大
一是医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。当前，我县居民医保参保率已达到98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。职工医保国家实施企业减税降费政策，降低了缴费率，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。二是医疗费用增长过快，医保基金支出压力大。根据《江西省人民政府办公厅关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》（赣府发[2020]35号），自2021年起职工医保退休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我县城镇职工参保供养比为2.2:1，基金支付压力越来越大。随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增，居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩大。同时由于巩固脱贫攻坚成果贫困户待遇提标等政策性因素，导致我县医保基金支出增长较快，居民医保基金预算收支缺口逐渐“拉大”，居民医保基金可持续发展面临巨大压力。
（三）电子医保凭证应用基础不够完善，应用结算率不佳
一是基层医疗机构就医患者以老年人居多，难以出示电子医保码。当前在乡镇卫生院和村卫生室就诊病人绝大多数是老年人和小孩，没有智能手机，无法通过手机出示电子医保凭证二维码进行医保结算。二是有些医药机构使用电子医保凭证结算积极性不高。由于电子医保凭证二维码是一个动态码，需要参保人现场验证进行扫码结算，不能像实体卡那样进行留存备刷，导致个别机构无法进行违规套取医保基金行为。
（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱
我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力量不足，专门监管人员仅有3名，监管的专业知识和能力尚有差距，制约了基金监管作用有效发挥。
五、2023年工作计划
（一）加大医保宣传力度，扩大医保政策知晓度和透明度
一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发布国家和市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误区，提升群众参保积极性。三是提高医保工作透明度。通过实施医保自助服务打印结算清单、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例等公开措施，强化医保工作公开透明度，提升人民群众满意度。
（二）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障需求
一是强化基金征缴激励考核机制，做大基金总量。狠抓城乡居民医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化广大居民参保意识，扩大基金收入。二是科学合理确定风险共担机制。在进行深入调研，综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公立医院公益性作用发挥等多种因素的基础上，科学合理确定风险共担机制，同时加大县财政投入力度，努力保障城乡居民就医需求。
（三）强化医保基金监管，维护基金安全
一是进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医疗服务质量评价体系，建立完善“两定”机构退出机制，着力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规范诊疗行为，提高监管效率。二是提高电子医保凭证结算率。加大电子医保凭证应用场景基础建设，配齐配全电子医保凭证扫码盒，对就诊量大的医疗机构配备扫脸设备，解决老年人无智能手机无法扫电子医保码，加大违规套取医保基金难度。三是建立完善监督机制。监管队伍上，建立部门联动机制，完善举报奖励办法。监管技术上，积极整合信息资源，强化大数据支撑。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前约束，事中监管，事后评价的监管体系。
（四）建立完善医保机制，推动医保工作健康发展
一是建立健全医保工作领导保障体系。研究处理医保工作中的重点问题，保障群众基本医疗需求，维护医保基金安全和可持续，促进医保、医疗、医药协同发展。二是加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力。要配齐配优医保工作力量，加强业务知识学习，努力提升医保经办人员的业务技能。加快完善医保基金管理信息化建设，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，促进信息资源共享。
