2021年以来，在县委、县政府的坚强领导下，在上级业务主管部门的精心指导下，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决贯彻落实县委、县政府重大决策部署，按照主动作为、走在前列的改革发展理念，坚定履行医保部门的职责使命，实现了民生实事见实效、改革创新有亮点、各项工作齐发展的良好局面，全面完成了全年工作任务。
一、2021年亮点工作
（一）开展党史学教，积极办好群众身边的实事
开展“大学习、大调研、大讨论”活动，班子成员分别带队深入基层一线调研，结合医保工作实际，梳理确定6件“我为群众办实事”项目，按照一个项目一名责任领导、一个责任股室、一套责任机制的办法，强力推进实事项目落地见效，进一步简化了办事流程，下放了医保权限，提升了服务效能。一是下放权限，推进医保经办服务一体化。为了方便慢性病患者申办门诊卡，进一步优化审核认定流程、缩短时限，将一类门诊特殊慢性病的申报认定权限下放至县医院和县中医院，经医院医保办审核认定后即时享受待遇，将二类门诊特殊慢性病的受理前移至县人民医院和县中医院，取消了以往患者在医院初审后递交材料到医保经办机构的环节，并且将慢性病审批从每季度审批一次缩短到每月组织医疗专家组成员集中审批一次。设置县人民医院为我县特殊药品使用定点医院，患者进行首次用药审核评估后，可直接在县人民医院凭责任医师处方用药购药，并在医院专门窗口“一站式”结算，特殊药品报销由经办机构报销跨入医疗机构报销时代；二是缩短时限，有力推进“放管服”改革。居民住院医疗总费用在1.5万元以内的小额零星报销和特殊药品报销，由各乡镇社会事务办公室受理、初审、复审和审批，并且自受理之日起7个工作日内完成资金拨付；其他住院报销的，由各乡镇社会事务办公室进行受理和初审，自受理之日起必须在5个工作日内向县医保事务中心报送资料，县医保事务中心自受理材料之日起10个工作日内完成复审、审批和资金拨付，医保报销资金到账时限由三十个工作日缩短为十个工作日；三是端正作风，推动经办服务质量不断提升。局机关靠前指挥，俯下身子服务群众，与经办服务中心整体搬迁到县政务服务中心，积极回应群众关切，认真回复群众来信来访，开展干部作风大整治，集中整顿“怕慢假庸散”作风顽疾，企业认可度和群众满意度不断提升；四是为有效防止因病致贫、因病返贫现象，为全县1.56万脱贫人口购买2021年度医疗补充保险，确保脱贫人口住院医疗费用报销比例维持在90%的适度水平，有效衔接乡村振兴战略；五是积极继续推进医疗服务价格改革和药品耗材集中采购改革，根据省市药品集中采购结果，开展带量采购，以量换价、量价挂钩，使定点医疗机构的药品价格能降下来，给老百姓带来真正的实惠；六是按照省市统一安排部署，通过张贴宣传海报和“湖口县医疗保障局微信”公众号等多种途径宣传推广使用医保电子凭证，县内主要定点医疗机构和定点零售药店基本实现医保结算无卡化。
（二）落实医保政策，保障参保人医保待遇应享尽享
一是全面落实全民参保计划，努力实现人人享有基本医疗保障权益。通过层层召开动员部署会、群发短信、印发宣传单和微信公众号等多种途径宣传医保政策，2021年城乡居民参保计划数25.71万人，共参保25.43万人，其中城乡居民22.02万人、城镇职工3.41万人，参保率97%；二是全面落实基本医疗、大病保险、医疗救助和机关事业单位补充保险等政策，确保参保人享受医疗待遇。今年以来共发生医疗费用46406.9万元，共报销25520.6万元，其中基本医疗报销22051.8万元、大病保险报销1850.8万元、医疗救助1005.4万元、机关事业单位补充保险报销612.6万元，持续落实城乡居民门诊统筹报销政策，门诊统筹共发生37.1万人次，报销1484.4万元，医保基金运行安全平稳；三是今年1月1日起，按照省市医保局统一部署安排，对接落实全省统一的职工医保政策，为实现医保服务均等化添砖加瓦。
（三）打击欺诈骗保，维护医保基金安全稳定
一是开展定点医疗机构专项治理“回头看”、医保基金监管存量问题“清零行动”、不合理医疗检查专项治理等专项行动，严肃查处医保基金使用违规行为，通过日常检查和专项检查，共检查定点医药机构241家，检查覆盖率达到100%，通过约谈、通报批评、责令整改、行政处罚等方式对存在问题的定点医药机构进行处理，追回违规使用基金78.27万元，追回违规资金占基金支出比重排在全市前列；二是举办培训班，对各乡镇分管领导和医保经办人员、定点医院分管副院长和业务人员、定点药店法人及县医保局全体工作人员进行医保业务培训，通过培训增强了医保基金监管条例的威慑力；三是开展《医疗保障基金使用监督管理条例》集中宣传月活动，制作宣传片在电视台、行政中心电梯滚动播放，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。并且与全县241家定点医疗机构和定点药店签订协议，实行协议管理，明确违约责任，开展定点医药机构绩效考核，加强对“两定机构”的监督管理。
（四）加快推进信息化建设，医保信息化新平台正式上线运行
一是4月和7月分别召开了全县两定机构业务工作布置会和调度会，就全县定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师编码信息维护工作进行了业务培训和部署安排。全县注册定点医疗机构36家、定点医疗机构医保医师266人、定点医疗机构医保护士312人、定点药店61家、定点药店医保药师55人，均已完成赋码工作；二是按照工作进度安排，8月份召开接口改造工作座谈会，全面梳理湖口县人民医院、湖口县中医医院、湖口县妇幼保健等全县需做接口改造定点医疗机构单位存在的问题及困难，并逐项解决，10月底全面完成了全县定点医疗机构接口改造工作；三是完成局本级及下属经办事务中心医保系统单位代码维护以及医保系统工作人员代码维护工作，全面上线医保信息化新平台。
（五）创新工作举措，完成巡察整改任务
一是县委第三巡察组巡察意见反馈后，我们立即召开局党组会议，围绕反馈意见，逐条对照，逐项梳理，认真研究制定整改方案，明确了具体整改任务和每项任务的责任领导、责任部门、责任人、整改措施和整改期限，为整改工作打下了坚实的基础；二是局党组对反馈意见高度重视、全面接受、全面整改、立行立改。成立了由党组书记、局长刘凤君同志任组长，其他班子成员任副组长，相关股室负责同志为成员的巡察“回头看”整改工作领导小组，统一领导整改工作。整改工作由局党组班子成员牵头，按照分工抓好分管领域整改工作，并对巡察组指出的问题跟踪督查，问责问效，确保整改落实到位；三是局党组以严肃认真的态度，深刻反思县委第三巡察组反馈的问题，认真梳理分类，剖析根源，找准症结，积极落实整改。修订完善工作制度，加强财政监督管理，规范财务管理制度，加强干部监督管理等工作机制，严明党规党纪，着力建章立制，切实堵塞漏洞，从源头上巩固巡察成果。目前，反馈意见指出的四个类别11个具体问题已全部整改完毕。
二、存在的问题及原因
一是城乡居民医保基金征缴方式改变，实施全民参保计划存在困难，需要进一步压实乡镇主体责任。二是基金监管工作未实现信息化、智能化监管，监管手段单一。三是医保经办服务工作力量薄弱，乡镇医保经办服务机构需要增设专员专岗。
三、2022年工作计划
（一）继续做好参保缴费工作。全力做好2022年度城乡居民参保缴费工作，确保我县城乡居民医保参保率达到95%以上，脱贫人员参保率达到100%。
（二）进一步加强基金监管。严厉查处欺诈骗保行为，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，加大对定点医药机构查处力度。
（三）提高经办服务能力。创新便民服务举措，深入推进“放管服”改革，进一步简政放权、优化流程、落实经办业务“只跑一次”，咨询业务“一次不跑”。
（四）深入推进支付方式改革。按照市局统一部署，重点推进实施医保点数法总额预算与按病种分值付费改革，推行住院以DIP付费为主的多元复合支付方式。
（五）积极推进集中带量采购。继续做好国家和省市组织的药品和医用耗材的集中带量采购工作，落实好药品、医用耗材集中带量采购任务。做好药品集中带量采购医保结余留用资金的支配及支付使用工作，引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品。
