一、线索来源
联合专项检查。
一、基本情况
湖口县人民医院为二级综合性医院，本次检查数据提取时间段为2020年1月1日至2022年6月30日。检查中发现该院信息系统在2021年11月贯标期间数据上传有误，导致后期数据失真，本次检查实际检查时间为2020年1月1日至2021年10月31日。该时间段内住院总费用127402874.8元，医保统筹基金支付79108015.71元，平均报销比例为62.1%。
二、检查结果
本次检查发现三大类24项定量问题和九大类定性问题，涉及违规统筹费用510963.92元。
（一）定量问题
定量问题包括超标准收费、超医保支付范围、重复收费、串换收费等问题:
1.超标准收费，涉及违规统筹费用94661.37元；
2.超医保支付范围，涉及违规统筹费用293386.57元；
3.重复收费，涉及违规统筹费用122915.98元；
（二）定性问题
1.内控制度不健全。检查中发现该院部分科室制度不健全，存在医疗安全隐患，如设备科未建立规范的高值耗材出入库制度，检查中发现部分使用多枚同种螺钉患者，其对应的手术室、设备科及出院病例中医疗器械产品合格证部分缺失，导致无法溯源。
2.超范围用药。检查中发现该院存在超病种使用药物进行医保报销，如：住院期间无药敏实验使用限药敏实验或限多重耐药药品美罗培南、头孢替安、头孢硫脒等。
3.重复收费。检查中发现部分患者在检查肝功能及心肌酶谱时重复收取血清天门冬氨酸转移酶测定；收取“呼吸机辅助呼吸”同时收取“氧气吸入”的费用；全身麻醉时收取气管插管术费用。
4.超标准收费。检查中发现该院部分项目超标准收费。如：羊膜腔穿刺术。
5.不合理收费。检查中发现该院部分项目存在打包收费，如彩超、图文报告及耦合剂打包收取、粪便隐血与尿转铁蛋白测定打包收取、乙肝五项等；个别血透患者存在分解收费将血液透析滤过拆分为血液透析和血液滤过进行收费。
6.目录匹配不准确。检查中发现部分项目医保目录匹配不准确，如梅毒特异性抗体定量、麻醉中监测（全麻）等。
7.套餐检查。部分科室检查雷同，存在套餐检查现象。如网织红细胞计数、异常白细胞形态检查、异常红细胞形态检查与血细胞分析套餐检查；尿液分析与尿沉渣定量套餐检查；粪便四项（粪便常规（大便常规）、粪寄生虫镜检、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数四项按顺序进行检查，后两项在前项为阴性时，不需要再检查）等，未按对症检查要求进行区别化、有针对性的检查。
8.串换收费，静脉穿刺置管术，打留置针、未进行深静脉穿刺置管且不做血液透析的情况下、收取了静脉穿刺置管术的费用；动静脉置管护理，未进行深静脉穿刺置管且不做血液透析的情况下,收取动静脉置管护理的费用。
9. 其他。随机首选医用耗材，发现部分耗材出库数量小于医保上传数量，如髓腔钉（451212，单价5525元/枚），检查时间段内出库32枚，医保上传43枚，两者相差11枚60775元；金属接骨螺钉（451643，医保单价58.5元/枚，医院单价1170元/枚），检查时间段内出库18枚，医保上传220枚，单价两者不相同，数量医保远远大于院内出库量。
四、处理依据
《医疗保障基金使用监督管理条例》、《江西省医疗服务项目价格汇编》、《九江市医疗保障定点医疗机构服务协议》。
五、处理结果
1.约谈其主要负责人2.限期整改。3.责令退回违规医保基金510963.92元。
